[Vorname Name]
[Strasse Nr.]
[PLZ Ort]

Einschreiben
[Name der Krankenkasse]
[Strasse Nr.]
[PLZ Ort]

[Ort], [Datum]

Kündigung der obligatorischen Grundversicherung (KVG)
per [Kündigungstermin: TT.MM.JJJJ]

Sehr geehrte Damen und Herren

Hiermit kündige ich meine obligatorische Krankenpflegeversicherung
(Grundversicherung) fristgerecht auf den [Kündigungstermin: TT.MM.JJJJ].

Versicherte Person: [Vorname Name], geboren am [TT.MM.JJJJ]
Versichertennummer / Police: [Nummer]

Allfällige Zusatzversicherungen sind von dieser Kündigung
ausdrücklich nicht betroffen und bestehen unverändert weiter.

Bitte senden Sie mir eine schriftliche Bestätigung der Kündigung.

Freundliche Grüsse

[eigenhändige Unterschrift]
[Vorname Name]